Alfredo
Waisblat Wainberg: Psicólogo.
Especialista en la
Metodología de los Procesos Correctores Comunitarios (ProCC).
Miembro del equipo docente y coordinador del área clínica del Centro de
Desarrollo en Salud Comunitaria “Marie Langer”.
Introducción.
El
Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) atrapa hoy
con
insistencia nuestra mirada, y la dirige cada vez más a una concepción de
origen
neurológico y a tratamientos medicamentosos, obturando otras
interrogaciones
acerca de lo que se trata.
En
los talleres que realizamos para padres y madres con hijos/as con
diagnóstico
de TDAH, el nivel de confusión, de agobio, de impotencia, de culpa
que
traen, solo se puede comparar con la intensidad de los pedidos de ayuda,
desde
la necesidad de “controlar” al niño/a y controlarse, o de poseer recetas y
trucos
para poder operar con un niño que está “en su mundo” o que “no para
quieto.”
Traen
escenas de niños desplegadas en los espacios más diversos:
niños/as
que no se pueden quedar quietos un segundo mientras comen, que se
pelean
con amiguitos en el parque, sin capacidad de espera para la apertura de
un
paquete de patatas, niños/as que en el cole no se enteran de nada, y que
son
sentados mirando la pared o pegados al escritorio de la profe.
Pero
también traen adultos que van corriendo detrás de ellos
justificándolos
y regañándolos, que dicen frases como “le termino de dar de
comer
yo, sino me hace llegar tarde al trabajo”, “estarle encima me agota, es
un
sin vivir”, “lo termino de vestir yo porque si no llegamos tarde a todos
lados”.
Profesores
desbordados, agobiados y sin recursos: “¡Mira lo que estás
haciendo,
no te enteras de nada! grita la profe mientras el niño no se entera de
nada”,
“¡ya no se qué hacer con él!, lo premio, lo castigo y le da igual”. Un
profesor
nos decía que hoy en el aula tiene más TDAH que alumnos.
Es
claro que estos niños y niñas son reales y que las escenas que traen
los
padres y madres las vemos día a día en la vida cotidiana. Lo que no está
del
todo claro es por qué para atender esta realidad se estructura un “trastorno”
cuya
única terapéutica es una medicación sintomática y respecto de la cual,
hasta
los mayores valedores de la existencia del cuadro, reconocen que no hay
pruebas
que puedan certificar la presencia de un trastorno neurológico. Es
importante
no perder de vista que los niños/as diagnosticados con TDAH “no
vienen
solos”, sino que están acompañados y solapados por padres y
profesores
agobiados, desconcertados, así como profesionales de la salud
mental
que no dan abasto en su consulta y que muchas veces no cuentan con
los
recursos alternativos a la medicación aunque a veces se lo cuestionen
¿Cómo
encaja esto con un tratamiento solo centrado en el niño/a?
Una
posición.
Para
posicionarnos frente a este “fenómeno masivo” partimos de la
concepción
de la construcción socio-histórica de la subjetividad. Desde la
Metodología
de los Procesos Correctores Comunitarios-ProCC sostenemos
que
(Cucco, 2006) “el proceso de devenir sujeto psíquico es fruto de una
construcción
histórico-social, frente a saberes hegemónicos que dan cuenta de
un
hombre abstracto, ahistórico, de un hombre en general”. Entendemos lo
subjetivo
como un derivado de la actividad del sujeto, que se forma y cambia
en
el proceso de transformación del mundo exterior.
Podemos
pensar ¿Qué relación tiene la irrupción del TDAH con la
sociedad
que habitamos y construimos? ¿Tendrán algo que ver los
emergentes
que pone el TDAH sobre la mesa con una forma de construir la
subjetividad
en nuestros días?
La
clausura que se opera sobre estos cuestionamientos produce la
consideración
del TDAH como algo que un niño/a porta de manera individual y
que
irrumpe generando trastornos en los distintos escenarios que transita, y por
tanto
el diagnóstico y la terapéutica apuntan a aplacar a un niño disfuncional.
Cuestionando
guiones.
Para
que las características de estos niños entren dentro de la categoría
de
lo patológico, es necesario crear un cuadro en el que puedan caber muchas
cosas.
El DSM IV (manual diagnóstico y estadístico) abre un cajón bastante
grande
para ello.
Creemos
que este cuadro está sobrediagnosticado y que ello responde
tanto
al tipo de protocolos que se utilizan para realizar el diagnóstico, como a
ciertas
características del manual y hasta un mal uso de las mismas.
Hay
una serie de críticas con respecto a la definición del trastorno en el
DSM
IV, una de ellas es la de no considerar de manera suficiente la diferencia
entre
trastorno y enfermedad. Decíamos al comienzo que no hay un elemento
diagnóstico
que señale una etiopatogenia, por lo tanto no puede considerarse
una
enfermedad. Sí un trastorno, que es una asociación fenomenológica y
estadística
de ciertos síntomas que aparecen asociados.
“Si
bien el DSM IV habla de trastornos, a menudo su categorización
considera
el conjunto de síntomas como si fuera una enfermedad, y se infiere
que
a igual enfermedad igual terapéutica” (Tallis, 2005, p.190).
“¿Qué
diríamos de un médico que a partir de una cefalea diagnosticara
siempre
lo mismo y por lo tanto recurriera invariablemente a la misma
medicación?
(Punta, 2007, p.50)
Por
otra parte Tallis (2005, p.200), nos alerta: “El mal uso del manual
contribuye
al sobrediagnóstico, ya que la mayor parte de los profesionales
omite
la aplicación de los ítems B, C , D y E, en donde se pide que la
afectación
se dé por lo menos en dos áreas (casa, escuela), que el deterioro
sea
significativo en el área social o académica y que los síntomas no se
presenten
en pacientes autistas y psicóticos (¡cuántos de estos pacientes
hemos
visto tratados con metilfenidato!), y en otros cuadros de vertiente
neurótica.
Inclusive señala la dificultad que existe en los niños pequeños para
diferenciar
lo normal y lo patológico”, (recomendamos leer los criterios
mencionados).
Los
Cuestionarios de Conners son un instrumento compuesto por una
serie
de ítems que se desarrollan alrededor de los principales síntomas del
trastorno.
Estos deben ser rellenados por los padres y por los maestros,
quienes
desde su criterio y observación deben calificar las conductas del niño
dentro
de los parámetros, nunca, poco, bastante, mucho. Está claro que la
valoración
de los distintos ítems, responderá a la subjetividad y estado de
ánimo
de quién establezca los parámetros. Baste como ejemplo, la experiencia
realizada
en un hospital de Argentina, desde el cual se le pidió a los colegios
de
la zona que aplicasen este instrumento a sus propios alumnos, dando el
impresionante
resultado de un 48% de incidencia del trastorno. (Dueñas, 2007,
p.77)
Compartimos
la idea de muchos autores que se oponen a este
reduccionismo
neurológico. Como queda dicho en el Consenso de expertos
(2004)
“Así, se rotula, reduciendo la complejidad de la vida psíquica infantil a
un
paradigma simplificador. En lugar de un psiquismo en estructuración, en
crecimiento
continuo, en el que el conflicto es fundante y en el que todo efecto
es
complejo, se supone, exclusivamente, un "déficit" neurológico”.
(Berger, M,
2005;
Janin, B, 2004; Rodulfo, R, 1992; Breeding J, 1996).
Janín
(2005, p.41) dice: “Así, si sostenemos la hipótesis de que estas
dificultades
expresan trastornos en la estructuración de la subjetividad, en
algunos
casos en la libidinización del mundo, en otros en la construcción de la
curiosidad,
o son un trastorno narcisista, se plantea la necesidad de reformular
la
terapéutica. Especialmente de tener recursos para tratar a cada niño con
aquello
que en él determina su trastorno”.
Remitimos
a una preciosa descripción que realiza la autora sobre distintas
posibilidades
de conflictos intrapsíquicos e intersubjetivos que determinan la
manifestación
de trastornos de la atención (2005, p.58 a 67)
Pero
estos comportamientos que existen, los pensemos desde el rescate
de
la subjetividad de los niños y niñas y/o desde un componente biológico, no
alcanzarían
para dar cuenta de las dificultades del 48% de la población escolar.
Esto
nos hacen preguntarnos: ¿Qué denuncian estos niños y niñas? ¿Cuáles
pueden
ser los nuevos malestares que se generan desde el sistema social en
el
que vivimos y que tienen importantes incidencias en las pautas de crianza y
la
construcción subjetiva?
Pensando
la Normalidad
Supuesta Salud y la construcción subjetiva.
El
psiquismo humano lleva un complejo y precioso proceso donde el niño
tiene
que ir construyendo sus capacidades en relación con otros humanos.
Cucco
(2009) sintetiza este proceso: “Es esencial el papel que en los
vínculos
tempranos ocupa este proceso de fusión-separación y lo transicional,
ya
que permite el pasaje de un estado de indefensión-dependencia, a un
estado
creciente de autonomía, que va conformando la capacidad de
representarse
como separado y diferenciado. El niño va adquiriendo, en este
proceso,
la noción de realidad como espacio exterior no reductible al propio,
encontrando
a su vez el yo su unidad y su límite. En este sentido definimos el
proceso
de crecer (Cucco, 1993) “como un camino de sucesivos
desprendimientos
hacia la autonomía desde cada nueva capacidad adquirida”.
Este
primer momento de fusión implica una identificación perfecta entre
las
necesidades del bebé y la acción del adulto primordial que va a darle
respuesta.
Winnicott nos dice que a través de la “preocupación maternal
primaria”,
la madre ilusiona de omnipotencia al bebé, poniendo el pecho en el
momento
y el lugar exacto que el niño lo espera. De este modo le da la
posibilidad
de creer que él mismo ha creado el objeto exterior. Hablamos de
objeto
exterior desde el punto de vista del adulto, ya que para el bebé, no hay
diferencia
entre el yo y el no yo, entre la realidad y la fantasía y entre el yo y el
otro.
No hay diferencia entre el tiempo de aparición de la necesidad y el tiempo
de
la satisfacción, ambos tiempos coinciden.
Para
que el psiquismo pueda seguir su construcción, deben entrar en
juego
los límites como estructurantes del mismo. De ese modo, la madre al no
responderle
de manera inmediata, genera una separación entre la aparición de
la
necesidad y el tiempo de la satisfacción, se crea una brecha que obliga a un
movimiento
en el aparato psíquico: aparecen los rudimentos de la diferencia
entre
el yo y el no yo, entre la realidad y la fantasía, y entre el yo y el mundo.
El
niño puede hacer el duelo de la omnipotencia perdida y tomar a su
cargo
la capacidad de sostén que antes estaba fuera: se identifica con lo
perdido
y gana en valor y en autoestima. Ha ganado un nuevo lugar, se ha
operado
un desprendimiento fundamental.
Esto
que vemos muy esquemáticamente en el bebé, se juega de manera
constante
en todo el proceso de crecer. En el momento que surge una nueva
habilidad
para hacerse cargo de sí mismo, es imprescindible no hacer de más
para
que el niño o la niña puedan desarrollar sus nuevas habilidades, hacer los
duelos
pertinentes y a su vez ir incrementando la valoración del yo y
enriqueciendo
sus relaciones con la realidad y con los otros.
Sin
embargo, ¿cómo se hace esto hoy día? Dice Cucco (2012): “Desde
nuestra
praxis observamos en primer lugar un grado importante de
desconocimiento
de estos procesos que deberían constituir un saber básico y
necesario
de la población en general. Y por otro lado, indicadores actuales
como
la fragilidad narcisista y la inhabilidad en el sostenimiento de un vínculo,
el
cortoplacismo, la inmediatez y la descualificación de lo procesual, el vacío de
normas
y la futilidad del esfuerzo, la pérdida de sentido, etc., no garantizan que
los
adultos primordiales sean capaces de reacomodar permanentemente su
lugar,
acorde a los avances de la creciente autonomía del niño/a y haciendo un
buen
ejercicio de la autoridad. Más bien hoy muchos adultos actúan desde la
sobreprotección
y desde las promesas de abastecimiento absoluto y abdican
de
su lugar y los niño/as “todo lo que quieren pueden conseguirlo”,
desajustando
sus lugares, en lugar de “todo lo que el niño/a puede tiene que
hacerlo”,
cabe preguntarse ¿qué sucede entonces con la construcción de ese
psiquismo?
A
partir de la realidad social actual y su incidencia en la crianza, a modo
de
ejemplo y desde el tema que nos ocupa, podemos plantear la presencia en
la
subjetividad de niños y niñas de hoy de dificultades en la tolerancia a la
frustración
y capacidad de espera, dificultad en la aceptación de normas,
dificultad
con la idea de proceso, dificultad en la capacidad de esfuerzo, lo que
conlleva
grados importantes de impulsividad, agresividad, descentramiento,
dificultades
en los aprendizajes, en la autoestima, etc.
Para
situar estos malestares desde la
Metodología de los Procesos
Correctores
Comunitarios, definimos el concepto de “Normalidad Supuesta
Salud”
(Cucco, 2006, p.32) como “aquellos malestares que la gente sufre y
habitualmente
no analiza ni cuestiona porque los considera normales. Aquellos
que
no generan demanda explícita, no tienen interlocutor válido, engrosan la
cultura
de la queja y para los cuales no existe un campo de intervención
específico;
brindándose las respuestas habituales desde enfoques
terapéuticos-asistenciales
que, o bien tienden a medicalizarlos, psiquiatrizarlos
o
categorizarlos como pertenecientes a grupos de riesgo social; o bien a
incluirlos
en acciones preventivas inespecíficas, quedando la mayor parte de
las
veces en tierra de nadie”.
Vemos
entonces, como pautas de crianza “normalizadas” como las
analizadas
anteriormente generan un tipo de subjetividad que encaja en los
parámetros
que describe el TDAH. Cucco (2009) relata cómo en un taller de
profesores
decían “los chicos de hoy en día hablan mucho, escuchan poco y
piensan
nada”. No se referían a los niños con diagnóstico de TDAH, sino a “los
niños”.
Son dificultades que no entran dentro del campo de lo patológico, pero
si
están presentes por vía extensa en la vida cotidiana, cobrándose altos
costos.
Cada
formación económico-social produce el sujeto ideológico buscado
apto
para su continuidad y desarrollo. Este sujeto es construido mediante
discursos
y prácticas sociales que constituyen guiones que se hacen carne en
personas
concretas en la vida cotidiana. Como señala Cucco (2006 p.8) estos
guiones:
“promueven paso a paso la distorsión de cada pauta de crianza; se
enseña
a hacer de más y no lo que el niño necesita; se dificultan las
separaciones
necesarias; la elaboración de los duelos; los límites articuladores
de
los nuevos lugares para lograr un sujeto independiente. Así, se cancelan
separaciones,
hay adultos dispuestos a proveerle todo”
Desde
las reflexiones anteriores, cuando trabajamos en los talleres con
padres
y madres, una pregunta que nos guía en la tarea es: ¿qué es específico
del
TDAH y qué de la
Normalidad Supuesta Salud?
Conclusión.
En
nuestra praxis observamos los cambios que se operan en los
participantes
de los talleres al entender que las condiciones de sociabilidad de
hoy,
generan un iceberg cuya base oculta y no cuestionada es la Normalidad
Supuesta
Salud y la punta, lo que aflora de esto en determinadas
circunstancias
es lo que aparece rotulado como TDAH. La existencia real de
esta
base es una de las causas que permiten el sobrediagnóstico.
Lasa
Zulueta (2007) marca algo que no debemos perder de vista:” la
tozuda
persistencia y la universalidad con que, le llamemos como le llamemos,
se
presentan en nuestra consulta niños que sufren de manifestaciones claras
de
un sufrimiento psicológico que se manifiesta en sus síntomas y en su
comportamiento
y que repercute en sus capacidades y su trayectoria evolutiva,
tanto
a nivel personal, como familiar y social, porque también afecta a la
organización
de su psiquismo y su personalidad”.
Nuestro
trabajo no intenta negar esta realidad y lo duro del abordaje para
los
distintos actores, sino justamente enriquecer la mirada sobre la concepción
y
elucidación de lo que sucede, incorporando el concepto de “Normalidad
Supuesta
Salud” y su incidencia en las pautas de crianza naturalizadas. A
través
del método de Grupo Formativo y la implementación del Programa
ProCC
“La atención de la desatención. Taller para padres y madres”, damos
respuesta
a esta necesidad.
Desde
todos los planteamientos desarrollados reafirmamos la necesidad
de
un proceso interdisciplinar de diagnóstico, de intervención clínica y de
trabajo
comunitario que incluya a los distintos actores, niño/as, padres y
madres,
profesorado y otros.
Esperamos
haber brindado algunos elementos de análisis que permitan
enfrentar
mejor los retos actuales de esta problemática.
